住院病历书写的范文？

一、住院病历书写的范文？

1. 病历的格式应该规范、清晰、易读，需要包括患者的个人信息、住院时间、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

2. 在记录病史时，需要详细询问患者的病情、病史、家族史、过敏史等信息，以便全面了解患者的病情。

3. 在记录体格检查时，需要按照系统进行检查，包括神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统等，记录体征和异常情况。

4. 在记录辅助检查时，需要详细记录各项检查的结果，包括血常规、尿常规、影像学检查等。

5. 在记录诊断和治疗方案时，需要根据患者的病情和检查结果进行判断，制定合理的治疗方案，并记录治疗过程和效果。

6. 在记录病历时，需要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息和病情。

7. 在记录病历时，需要准确、客观地描述患者的病情和治疗情况，不得夸大或缩小病情。

二、西医内科住院病历书写范文？

很难确定一个标准的西医内科住院病历书写范文。1.原因是住院病历需要分别根据患者的病情、治疗方案、医疗机构的规范要求等多种因素进行书写，而这些因素因时间和地域差异较大，标准不易确定。2.但是一般来说，住院病历应该包含患者的基本信息、主诉、病史回顾、体格检查、实验室检查结果、影像学结果和医生的处理意见等内容。此外，书写应遵守正确的专业术语和书写规范，以保证医疗质量。

三、最新版住院病历书写范文？

病历

书写范文

　　患者

XXX

，男，

X

岁，职业。以

“”

为主诉入院。简要现病史两三行。既往患

“”XX

时间，在某院予某处理，效果如何。个人史、家族史无特殊。体检：生命征平稳，胸廓无畸形，肺部检查未见异常；心律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音。腹平软，未触及肿物，其他未见异常。专科情况：主要写阳性体征。辅助检查：写有诊断意义项目。

四、休学病历范文？

以下是一份休学病历范文，仅供参考：

病历编号：XXXXXX

就诊日期：XXXX年XX月XX日

患者姓名：XXX 性别：男 年龄：XX岁

主诉：近期身体不适，无法正常上课学习。

现病史：患者于近期感觉身体不适，出现头痛、乏力、食欲下降等症状，伴有低热。前往医院就诊，经检查诊断为流感感染。目前正在接受治疗，症状有所缓解，但仍感到疲劳无力，影响正常学习生活。

既往史：无特殊疾病史。

个人史：患者为本校大学生，平时健康状况良好，无不良嗜好。

体格检查：体温37.5℃，神志清楚，双肺呼吸音清，心率正常，腹部柔软无压痛。

诊断：流感感染。

处理：继续接受治疗，休息并遵医嘱进行药物治疗。

建议：鉴于患者身体状况，建议休学一段时间，直至身体康复，方可返回学校学习。患者应注意休息，饮食清淡易消化，避免外出，保持心情舒畅，加强营养，适当运动。

医生签名：XXX

以上是一份休学病历范文，仅供参考。实际休学病历需要根据具体情况进行填写，以保障病人的合法权益。

五、支气管扩张住院病历

支气管扩张住院病历

患者，张三，男，45岁，主因“支气管扩张住院治疗”。患者近3年来反复咳嗽、咳大量脓痰及咯血症状，约2周前患者突发发热、胸痛，伴胸闷、气急，于当地医院就诊，胸部CT提示支气管扩张并感染，诊断为支气管扩张并感染，予以抗感染治疗后症状缓解不明显，为进一步治疗来我院。

既往史：患者有吸烟史（20年/每天20支），已戒烟3个月。个人史：无特殊。家族史：父母均无特殊疾病，无结核病家族史。

体查：体温37.6℃，呼吸频率26次/分，心率88次/分，血压120/80mmHg；气管位置居中，右肺散在大量湿啰音及痰鸣音，左侧少许湿啰音；心界大小正常；其余检查未见异常。

实验室检查

• 血常规：白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例50%，淋巴细胞比例45%；
• C反应蛋白（CRP）：7mg/L（正常值0-5mg/L）；
• 痰培养：肺炎克雷伯菌生长；
• 胸部CT：支气管扩张并感染。

诊断

根据患者病史、体查及实验室检查，考虑诊断为支气管扩张并感染。支气管扩张为慢性疾病，需要长期治疗和随访。

治疗

给予抗感染、化痰、平喘等治疗。选用头孢呋辛钠联合左氧氟沙星抗感染，同时给予氨溴索注射液化痰，以及多索茶碱注射液平喘治疗。

经过治疗后，患者咳嗽、咳痰、咯血等症状明显好转，复查胸部CT提示支气管扩张感染得到控制，体温、心率等生命体征平稳。患者病情稳定后出院。

注意事项：支气管扩张患者需长期戒烟，避免吸入二手烟；加强锻炼，增强机体抵抗力；定期复查胸部CT，了解病情变化。

六、住院病历顺序？

　　1） 出入量记录单，按日期倒排。

（停记后排在特护记录后面，出院时取下作废）。　　（2） 体温单，按日期倒排； 　　（3） 长期医嘱单，按日期倒排； 　　（4） 临时医嘱单，按日期倒排； 　　（5） 诊疗计划单（甲）； 　　（6） 诊疗计划单（乙）； 　　（7） 入院记录单； 　　（8） 入院病历； 　　（9） 完整病历； 　　（10） 首次病程录； 　　（11） 病程记录，还包括交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、会诊病程记录、病例讨论病程记录、抢救记录、阶段小结，手术病人还包括手术志愿书、术前记录、麻醉记录、手术记录、术后记录，均按时间先后顺序排列； 　　（12） 院外（集体）会诊记录，按日期顺序排列； 　　（13） 病例讨论记录（术前、死亡、疑难病例讨论），按日期顺排； 　　（14） 特殊病情及特殊治疗记录单，按日期顺排； 　　（15） 会诊单，按日期顺排； 　　（16） 放射、同位素检查报告，按日期倒排； 　　（17） 心电图报告单，按日期倒排； 　　（18） 医技检查报告单（26×20.5）,分类按日期倒排； 　　（19） 检验报告单及医技检查报告单（20.5×13.5）按页数倒排； 　　（20） 住院证； 　　（21） 病历首页； 　　（22） 门诊病历； 　　（23） 其它医院记录、证明及有关信件等； 　　（24） 特别护理记录单（正在进行特护时放在特护夹中）； 　　（25） 上次住院病历； 　　（26） 护理入院病历； 　　（27） 护理计划，按日期顺排； 　　（28） 护理记录，按日期顺排。

七、兽医病历范文？

1 有很多种，具体要看病历的种类和用途。2 一般来说，兽医病历分为门诊病历和住院病历两种。门诊病历主要包括患者的个人信息、就诊日期、就诊目的、主诉、体格检查、诊断、治疗方法等；住院病历则需要更加详细地记录患者的病史、入院诊断、治疗过程、医疗费用等。3 兽医病历的范文可以在相关的教材或者互联网上找到，同时也可以参考一些专业兽医医院或者兽医诊所的实际操作。重要的是要保证病历的规范统一、信息完整准确、语言简洁明了。

八、门诊病历范文？

1.一般项目:要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

2.主诉:患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

3.现病史:全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括:发病情况,主要症状和体征。

4.既往病史询问并记录。

九、病历范文

病历范文：了解医学记录的重要性

病历是医学领域中不可或缺的一部分，它不仅记录着患者的病情、诊断和治疗方案，还对医生进行科学分析和决策提供了重要依据。本文将介绍病历的重要性以及如何写好病历。

病历的定义和作用

病历是指医务人员在诊断和治疗患者时所记录的文件，它包含了详细的医学信息和治疗计划。对医生而言，病历具有以下重要作用：

• 1. 诊断依据：病历中的症状、检查结果和医学史等信息是医生进行准确诊断的重要依据。
• 2. 治疗方案：病历能帮助医生了解患者的病情和病因，从而制定出合理的治疗方案。
• 3. 信息共享：病历是医生、护士和其他医务人员之间交流和共享信息的重要工具。
• 4. 科学研究：病历中的医学数据对于科学研究有着重要的价值，可以帮助医学界探索新的治疗方法和疾病机制。

如何写好病历

写好病历是每个医学从业者应该具备的基本技能，下面是一些关键要点：

1. 准确记录患者信息：病历的第一部分应该包含患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。要确保这些信息的准确性，以免给患者带来不必要的麻烦。
2. 详细描述症状和体征：对于患者的主诉和体检结果，要尽可能地详细记录，包括疼痛部位、症状的程度、疼痛的性质等。这对于医生准确诊断非常重要。
3. 清晰记录医学史：患者的既往病史、手术史、药物过敏史等都应该在病历中有明确的记录，这些信息对于制定治疗方案和避免潜在风险非常重要。
4. 规范化的语言和格式：病历应该使用规范化的医学术语和格式，避免使用含糊不清或不专业的语言。要注意使用标点符号和段落来使病历更易于阅读和理解。
5. 及时更新病历：病历是一个动态的文件，在患者的治疗过程中，医生应该及时记录最新的诊断结果和治疗计划，以方便信息的更新和共享。
6. 保护患者隐私：医生在编写病历时，要遵循保护患者隐私的原则，不泄露患者的个人信息。只有经过患者同意或法律授权，才能将病历分享给其他医务人员。

结语

良好的病历记录对于医生和患者来说都是至关重要的。它是医生进行科学诊断和制定治疗方案的基础，也是患者获取高质量医疗服务的保障。因此，在医学领域中，每个医务人员都应该重视并不断提升自己的病历写作技巧。

希望本文能够帮助读者更好地理解病历的重要性，并在实践中做到写好病历，为患者的健康提供更好的保障。

十、交通事故住院 医生什么时候写病历？

写病历时间要求

1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

2、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

4、(副)主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少一次。

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。

10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

15、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

16、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。