什么是健康保险及其合同中的特殊条款

一、什么是健康保险及其合同中的特殊条款

您好！健康保险是以人的身体为保险标的，保证被保者在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或损失获得补偿的一种保险。在健康保险中，常见的几项特殊条款有：

一、观察期/等待期条款

所谓观察期/等待期也可以称为免赔期间，是指健康保险中的保险公司承担给付责任之前的一段时间。因为现如今，投保健康保险大多是无需体检就可以购买的，但是保险公司仅仅根据病历资料是很难判断被保者是在投保前患有某种疾病，还是在投保后。为了防止被保者带病投保、保障保险公司的利用，通常健康保险中会规定一个观察期，最长为180天。在此期间内，被保者因疾病支出的医疗费用或收入损失，保险公司是不负责的，只有观察期满之后，保单才会正式生效。

二、免赔额条款

免赔额条款是健康保险合同中的常用条款，根据条款规定，在一定金额下的费用支出是由被保者自理，保险公司不予赔付的。也就是说，当发生保险事故后，在保险公司给付保险金之前，被保者须自己先支付一部分医疗费用，即保险公司只负责对其医疗费用中超过免赔额的部分进行补偿。

三、责任免除条款。

所谓责任免除，就是保险公司对某些风险造成的损失补偿不承担赔偿保险金的责任。例如：遗传性疾病、外界感染、核爆炸或核污染等。当被保者因免责条款中的事项产生合同约定的疾病时，保险公司将不承担给付责任。

二、健康保险合同是什么意思?

根据我国《保险法》规定，保险是指投保人根据合同约定，向保险人（公司）支付保费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限承担给付保险金责任的商业保险行为。

三、人寿保险合同纠纷发生的原因有哪些？

投保人投保寿险主要是为了能在出险后获得经济补偿

，但是往往在出险后而会与保险公司发生不同程度的纠纷，分析其原因有：

一、关于被保险人年龄误告带来的保险纠纷。

《保险法》第五十条：投保人申报的被保险人年龄不真实，并且真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费，但是自合同成立之日起逾2年的除外。投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。

具体表现有两种情况：

一是由于投保人申报的被保险人年龄不真实，在保险条款规定的年龄范围之外时，保险人按合同约定开始承担保险责任后，被保险人发生保险责任范围内死亡的事故时，其年龄还受限制的阶段或已不在受限制的阶段，保险公司都无法按保险法的规定来处理，但按保险条款也难以解决，发生事故后受益人向保险公司索赔。

二是对意外伤害保险来说，许多险种的费率对年龄问题上都采取统一收费标准，所以当误报年龄的被保险人发生保险责任范围内的事故时，

保险公司在给付保险金时是按照实付保险费与应付保险费的比例支付，但受益人认为保险公司应全额支付的。

二、违反诚信原则带来的保险纠纷

诚实信用是市场经济的根本要求，而作为民法的基本原则的诚实信用原则，在保险法中诚实信用原则被称为为最大诚实信用原则。现实当中的投保人违反诚信原则发生的纠纷有：

（一）、投保人不履行如实的告知义务而发生纠纷。具体表现有四种：1、漏报---投保人一方由于疏忽对某些事项未予申报而发生的纠纷；2、误告-- -投保人一方因过失而申报不实而发生的纠纷；3、隐瞒---投保人一方明知而有意不申报重要事实的而发生的纠纷；4、欺诈---投保人一方有意捏造事实，弄虚作假，故意对重要事实不做申报并有欺诈意图而发生的纠纷。

（二）、投保人不履行保证义务而发生的纠纷。是指被保险人在保险期限内对某种事项的作为或不作为，即被保险人应承诺做某事或不做某事。保证是保险人签发保险单或承担保险责任所需投保人或被保险人履行义务的条件，其目的在于控制风险，确保保险标的及其周围环境处于良好的状态中。这种形式的保证称之为明示保证。

三、未按期交纳保险费而发生的保险纠纷

在人身保险合同中，投保人缴纳第一期保险费之后保险合同开始生效，此后投保人必须按期缴纳保险费，若超过宽限期之后投保人仍未缴纳保险费又无保费自动垫交的、保险合同效力中止，在效力中止期间发生的保险事故，保险人可以拒赔。并且根据《保险法》第六十条的规定，保险人对人身保险的保险费，不得用诉讼方式要求投保支付，也就是说投保人不交纳保费的，保险人又不能强制其交纳，而一旦出现保险事故受益人或被保险人又向保险公司索赔，就会发生纠纷。

四、无效合同所引发的保险纠纷

根据《保险法》第五十六条的规定，以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人的书面同意并认可保险金额的，合同无效。，而现实中被保险人没有书面同意并认可保险金额的寿险合同，一旦发生保险事故的，受益人向保险公司索赔引发纠纷。

五、保险事故不属于保险责任范围所引发的保险纠纷。

根据《保险法》第五十六条规定，投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任；第六十七条规定：被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。但往往这些情况发生后，受益人或被保险人也向保险公司提出支付保险金的请求，继而引发纠纷。

六、保险事故发生在免责期所引发的保险纠纷。

根据《保险法》第五十八条的规定，合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人超过规定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止。，在此期间发生的保险事故，受益人或被保险人与保险公司是否承担保险责任发生纠纷。 七、缺少必要的索赔单证、材料所引发的保险纠纷。

根据《保险法》第二十三条规定，受益人或被保险人索赔的，应当提供相关的单证和材料，但往往实践中，由于单证和材料不全，受益人或被保险人就认为是保险公司在故意刁难，继而发生纠纷。

八、超过了索赔时效所引发的保险纠纷。

根据《保险法》第二十七条的规定，人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。