住院病历怎么写？

一、住院病历怎么写？

住院病历是医生记录患者住院期间病情和治疗情况的重要文件，写作时需要遵循以下要点：

1. 病历的格式应该规范、清晰、易读，需要包括患者的个人信息、住院时间、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

2. 在记录病史时，需要详细询问患者的病情、病史、家族史、过敏史等信息，以便全面了解患者的病情。

3. 在记录体格检查时，需要按照系统进行检查，包括神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统等，记录体征和异常情况。

4. 在记录辅助检查时，需要详细记录各项检查的结果，包括血常规、尿常规、影像学检查等。

5. 在记录诊断和治疗方案时，需要根据患者的病情和检查结果进行判断，制定合理的治疗方案，并记录治疗过程和效果。

6. 在记录病历时，需要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息和病情。

7. 在记录病历时，需要准确、客观地描述患者的病情和治疗情况，不得夸大或缩小病情。

二、交通事故住院 医生什么时候写病历？

写病历时间要求

1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

2、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

4、(副)主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少一次。

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。

10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

15、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

16、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

三、住院病历饮酒史怎么写？

住院病例当中如果需要填写饮酒的历史，那就需要看这个病和喝酒有没有太大关系，如果和喝酒有关系，那么他就需要填写的更详细一些。如，从什么时候开始喝酒，到平常的饮酒量是多少，都要报一下记录下来。如果病和喝酒没有关系，只需要大概记一下从什么时候开始饮酒直到戒酒时间就可以了。

四、交通事故病历怎么写？

交通事故病历需要写清楚相关的时间、地点、当事人信息、交通工具类型，以及事故经过等重要内容。以下是一个简单的模板：

病历摘要：

1.患者基本信息：姓名，性别，年龄，职业，联系方式，住址等。

2.事故信息：发生日期和时间，地点，交通工具类型，当事人名字、联系方式和保险公司等。

3.现场状况：当事人的伤势和情况，事故现场状况等。

4.诊断结果：医生对患者所受伤害的判断和处理，包括对身体不适症状的详细描述以及治疗过程等。

5.出院建议：对患者的出院建议，包括对身体康复的医嘱和注意事项等。

6.治疗药物：对患者所使用的治疗药物名称、用量、使用时间等要详细说明。

7.随访情况：需要对患者的状态进行随访，记录患者开始恢复以及康复到何种程度。

以上是一个交通事故病例的基本内容，但具体需要根据实际情况进行调整。在填写交通事故病历时，需要注意遵守医疗相关法律规定，不得随意泄露患者个人信息。

五、住院病历医生写还是主任写？

住院病历是主管病人的医生写，主任只负责检查，签字，负责质量问题。医院执行的是三级医生查房制度，一级是管床的医生，负责写病历，二级医生是每个组的组长，与管床医生一起查房，负责指导管床医生的工作，三级医生就是科室主任，负责最终的质量把关，三级医生都要在病历上签名子。

六、写病历是需要住院吗？

写写病历是不一定要住院的，写病历的目的是通过记录的病历司可以更好的了解自己的病史和自己需要吃的什么药，这样可以清楚的了解自己已往的病史和用药的情况，也可以万一有什么问题都可以随时查找，也可以让医生更好的了解你的已往病史，对医生能更好的作出判断。

七、办理住院后住院病历什么时候写？

2010年3月1日实施的《病历书写基本规范》第十七条　入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。　　入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

八、住院一天出院病历怎么写？

1.病历第一行,写医院名称,格式居中 第二行,写出院记录,如果是24小时内出院的病人,...

2.病历眉栏 眉栏出需要填写的内容:科室 、病室、床号、住院号

3.正文部分包含: 姓名、入院日期、性别、出院日期、年龄、住院时间

4.入院情况:包含入院时所有情况,包括病人一般情况例如，体温，脉搏，血压，等等。

九、支气管扩张住院病历

支气管扩张住院病历

患者，张三，男，45岁，主因“支气管扩张住院治疗”。患者近3年来反复咳嗽、咳大量脓痰及咯血症状，约2周前患者突发发热、胸痛，伴胸闷、气急，于当地医院就诊，胸部CT提示支气管扩张并感染，诊断为支气管扩张并感染，予以抗感染治疗后症状缓解不明显，为进一步治疗来我院。

既往史：患者有吸烟史（20年/每天20支），已戒烟3个月。个人史：无特殊。家族史：父母均无特殊疾病，无结核病家族史。

体查：体温37.6℃，呼吸频率26次/分，心率88次/分，血压120/80mmHg；气管位置居中，右肺散在大量湿啰音及痰鸣音，左侧少许湿啰音；心界大小正常；其余检查未见异常。

实验室检查

• 血常规：白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例50%，淋巴细胞比例45%；
• C反应蛋白（CRP）：7mg/L（正常值0-5mg/L）；
• 痰培养：肺炎克雷伯菌生长；
• 胸部CT：支气管扩张并感染。

诊断

根据患者病史、体查及实验室检查，考虑诊断为支气管扩张并感染。支气管扩张为慢性疾病，需要长期治疗和随访。

治疗

给予抗感染、化痰、平喘等治疗。选用头孢呋辛钠联合左氧氟沙星抗感染，同时给予氨溴索注射液化痰，以及多索茶碱注射液平喘治疗。

经过治疗后，患者咳嗽、咳痰、咯血等症状明显好转，复查胸部CT提示支气管扩张感染得到控制，体温、心率等生命体征平稳。患者病情稳定后出院。

注意事项：支气管扩张患者需长期戒烟，避免吸入二手烟；加强锻炼，增强机体抵抗力；定期复查胸部CT，了解病情变化。

十、住院病历怎么才有？

住院病历只要你住过院就会有，它记录着你从入院、各项检查、治疗（包括输液）、手术、用药、出院（包括出院诊断等）的全过程和所有资料，可以在出院一周后拿着身份证和就诊卡去对应窗口办理复印手续，原件则由病案室保管。有了病历复印件（首页加盖医院公章），可以随时查阅、方便日后复诊，病情需要时还可以申请门诊慢性病卡等。