如何正确书写病历书？
一、如何正确书写病历书？
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 （急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。
对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
二、病历书写范文
病历书写范文指南
导语：
病历书写是医生日常工作中至关重要的一环。一个合格的病历能够为患者提供更好的医疗服务，并有助于医生之间的沟通与交流。本篇博文将为您提供一些病历书写范文指南，帮助医生们更好地完成病历记录。
1. 病历书写的重要性
病历是医生对患者病情的一个重要记录，对于患者的治疗和康复具有重要的指导作用。一个完整、准确、清晰的病历能够提供医生所需的信息，并为患者的治疗决策提供支持。同时，病历也是医生之间沟通的重要工具。
2. 病历书写的基本要素
（1）患者基本信息：包括患者的姓名、年龄、性别、联系方式等。
（2）主诉：患者的主要症状和就诊目的，应简明扼要。
（3）现病史：患者当前的病情发展过程，包括起病时间、症状表现、就诊及治疗记录等。
（4）既往史：患者以往的病史、手术史、过敏史等。
（5）体格检查：医生对患者进行的体格检查结果，包括生命体征、体格表现等。
（6）辅助检查：患者完成的各类检查和检验结果，如血常规、影像学检查等。
（7）初步诊断：医生根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果初步做出的诊断和鉴别诊断。
（8）治疗计划：医生对患者制定的治疗计划和建议。
（9）随访计划：对于需要长期随访的患者，应制定相应的随访计划。
3. 病历书写范文示例
下面提供一则关于慢性咳嗽的病历书写范文示例，以帮助医生们更好地理解病历书写的规范和要点。
姓名：张三
年龄：45岁
性别：男
联系方式：电话：1234567890 邮箱：zhangsan@example.com
主诉：患者近三个月咳嗽不止，伴有痰液，声音嘶哑，无发热、胸闷等症状。
现病史：患者三个月前开始出现咳嗽症状，开始时干咳无痰，后逐渐出现痰液，声音逐渐嘶哑。患者无发热、胸闷等不适感，全身状况良好。现患者已多次就诊，曾使用抗生素治疗，但效果不佳。
既往史：患者无过敏史、手术史，无明显的其他疾病史。
体格检查：体温36.8℃，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无明显啰音。
辅助检查：患者进行了胸部X光片检查，显示未见明显异常。
初步诊断：患者可能为慢性咳嗽伴嗓音嘶哑。待进一步检查排除其他可能性。
治疗计划：为明确患者病情，建议患者进一步做相关检查，如喉镜检查、支气管镜检查等。根据检查结果进一步确定诊断，并制定相应的治疗方案。
随访计划：根据患者的治疗情况，制定相应的随访计划，定期了解患者的症状变化和治疗效果。
4. 结语
良好的病历书写是医生专业素养的重要体现，也是医生提供优质医疗服务的基础。通过本篇博文的介绍，相信医生们对病历书写的要点和规范有了更深入的理解。希望医生们能够在日常工作中重视病历书写，不断提高自己的书写能力，为患者提供更好的医疗服务。
三、病历书写原则？
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写的基本原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写的时限要求：住院病历24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实记录，并加以注明。
四、住院病历书写？
答：住院病历书写应该写清楚病人的姓名，性别，年令，病人的症状，病程记录，病人的以往病史以及病人收住院的理由和医生的意见和建议，住院时间，以及住院期间医生的诊断，住院护理情况和所做的检查检测结果和以及治疗情况，医生，护理员签字等。
五、急！病历书写？
先写主诉，把出现的症状和时间都写清楚，现病史关键在于患者身体所出现的改变，关键在于阳性体征，如果出现了脸色发黑等典型的氮质血症体征，一定要写清楚，另外问病史时要问患者是否吃过有肾毒性的药物和食物，这个也要写，还有所做的检查，像尿常规，肾功之类的都写一下，最后写阴性体征，比如:患者自发病来，无头痛头晕无腹痛腹泻等等。
六、病历书写评语？
医生的字简直是艺术字。想要读懂真的太困难了。
七、病历书写格式？
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。以下是一份病历书写格式的示例：
病历记录
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
职业：[患者职业]
主诉：[患者的主要症状和问题]
现病史：[详细描述患者当前的疾病情况，包括症状、发病时间、病情演变等]
既往史：[询问患者过去的疾病史、手术史、过敏史等]
个人史：[询问患者的生活习惯、家族病史、社会史等]
体格检查：[记录患者的身体检查结果，包括生命体征、一般状况、皮肤、淋巴结、头部、颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等]
辅助检查：[记录患者进行的各种辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等]
诊断：[根据病史、体格检查和辅助检查结果，得出初步诊断]
治疗计划：[提出治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等]
医生签名：[医生签名及日期]
以上是一份病历书写格式的示例，不同医院和科室可能会有一些差异，具体内容可以根据实际情况进行调整和补充。在书写病历时，医生需要认真、准确地记录患者的病情和治疗过程，确保病历的完整性和准确性。
八、怎么写病历！书写病历的格式？
门诊病历
（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
（2）初诊病人病历中应含“五有一签名
”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等
。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等
。
（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名
。
（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
（9）法定传染病应注明疫情报告情况。
九、病历书写规范试题
病历书写规范试题
病历书写是医生工作中非常重要的一环，它记录了患者的疾病信息、治疗经过和观察结果。为了确保病历书写的准确性和规范性，医生在职前培训和日常工作中要经常接受相关的训练和考核。以下是一些病历书写规范试题，帮助医生们加深对规范书写的理解。
试题一：
请按照以下模板，完整书写下列患者的病历：
患者姓名：李华
年龄：45岁
主诉：头痛，发热
现病史：患者于一周前开始头痛，头痛伴随发热，体温达到39℃。患者没有其他明显症状。
既往史：患者无其他疾病史，未做手术。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查：体温：39℃，血压：120/80mmHg，心率：80次/分钟，神志清楚，头部无外伤，生理反射正常。
初步诊断：急性病毒感染。
处理：建议患者多休息，补充水分，对症治疗。
试题二：
请根据以下情景，选择正确的书写方式：
- 情景一：患者头部受伤，出现剧烈头痛。
- A：患者头痛剧烈，伤口约3cm。
- B：患者头痛，头部伤口长约3cm。
- C：患者头痛，头部出血伤口约3cm，伤口表面光滑。
- 情景二：患者发热，经确诊为急性上呼吸道感染。
- A：患者发热，确诊急性上呼吸道感染。
- B：患者经检查确诊急性上呼吸道感染，体温升高。
- C：患者体温升高，确诊急性上呼吸道感染。
试题三：
请根据以下描述，判断是否符合病历书写的规范要求：
病历一：患者体温升高，伴有咳嗽、咯痰。治疗：开了些药。
病历二：患者于1月1日出现发热、咳嗽、咯黄色痰，体温达到38.5℃。初步诊断为急性呼吸道感染，嘱患者多休息、饮水，对症治疗，开了奥司他韦颗粒、盐酸小檗碱片。
以上为病历书写规范试题，希望能够提高医生们对病历书写规范性的认识。规范的病历书写不仅有助于医生之间的交流和诊疗质量的提升，更能保护患者的合法权益。医生们在日常工作中务必严格按照规范要求进行病历书写。
十、病历书写的优点？
现在医院看病都需要有完整的病例。门诊病人需要门诊病历，住院病人需要住院病例。病历书写的优点很多，现列举如下：
1 对大夫而言，病历书写可以让大夫形成档案，以便日后的随访和复诊，方便该病人再次就诊时查看。
2 对患者而言，病历书写可以帮助患者收藏这次的就诊经历，以便以后就诊的时候换个医生可以以这个病例来参考。从而大大缩短了问诊时间，提高了就诊效率。
综上所述，病例书写不管对医生还是对病人，都有很大的好处。
